ACCOUNT SETTLEMENT & TREATMENT RESPONSIBILITY & CONSENT FORM

As we welcome you to the Mediclinic family, we wish to advise you that by completing this registration form, your information will be entered in a unified electronic health record that enables us to access your records throughout our group of hospitals and clinics in the United Arab Emirates.

I, the undersigned patient, request care and treatment from this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospital(s) or clinics in the Mediclinic group in the United Arab Emirates. I consent to and authorise the following: 

General consent

By signing below, I authorise this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospital(s) or clinics within the Mediclinic group in the United Arab Emirates and their staff to conduct any diagnostic examinations, tests and procedures and to provide any medications, treatment or therapy necessary to effectively assess and maintain my health, and to assess, diagnose and treat my illness or injuries. I understand that it is the responsibility of my healthcare providers to explain the reasons for any particular diagnostic examination, test or procedure, the available treatment options, the common risks, anticipated benefits associated with these options, and alternative courses of treatment. 

Release of personal and medical information

I understand that the email address and mobile number that I have provided on the registration form will be used as a communication tool between this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospitals or clinics in the Mediclinic group in the United Arab Emirates and I.  

On completion of this form I hereby authorise the clinic/hospital to provide any information of whatever nature concerning my treatment, including but not limited to current conditions/comorbidities to my insurance carrier or third party payer, for the purpose of determining benefit entitlement and to process payment, therefore taking responsibility for the financial settlement of my medical bills. 

Mediclinic may disclose my name, email address and whether I am a medical or surgical patient to a contracted third party outside the UAE for the purposes of conducting quality assurance analysis on behalf of Mediclinic, and such contracted third party may disclose this information if authorised or required by any applicable laws or regulatory requirements in the United States of America. This information will be stored and/or processed electronically in accordance with the relevant privacy rules and regulations in the UAE.  this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospitals or clinics in the Mediclinic group in the United Arab Emirates is obliged by federal regulations to submit certain patient data/information and I hereby give consent for the use of my information as a statutory requirement. 

I also acknowledge that this consent is subject to the laws and jurisdiction of the United Arab Emirates. 

Release of Medical Test Report

Routine medical test reports requested by the patient/guardian via telephone or e-mail address may be released as an unencrypted report to the e-mail address given by the patient to register in the Mediclinic’s system.  However, the report will be released as aforesaid only on the fulfilment of all the following conditions:

1.  The patient/guardian requesting such a report will have to correctly  state the e-mail address registered in Mediclinic’s system, and

2. Correctly answer any two of the following security questions.

• Mother’s maiden name

• Patient’s date of birth 

• Patient’s Emirates ID number

• Details of patient’s last visit 

I hereby confirm that the e-mail address provided by myself in the registration form is correct and I have exclusive access to the e-mail address I have provided to Mediclinic. Therefore Mediclinic has no further obligation/responsibility to verify this e-mail address I have provided and to which any release of information for routine unencrypted medical test report I may request, will be sent.  

I also hereby agree and confirm that Mediclinic will not be held responsible or held liable for any cost or consequences, for providing my routine unencrypted medical test report to me, or to my guardian as enquired/requested through a telephone call/ e-mail, after verifying the correctness of the aforesaid security questions. 

Valuables

I acknowledge that this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospitals or clinics in the Mediclinic group in the United Arab Emirates is not liable for the loss or damage of any money, jewellery, documents or other articles of value. 

Financial Agreement

Within the expected time frame during their clinic/hospital visit or stay, clients are required to take personal responsibility and meet any financial obligation towards this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospital(s) or clinics in the Mediclinic group in the United Arab Emirates regardless of the mode and source of payment (i.e.: self-paying, insurance company, sponsoring company, other). In cases where an estimated charge has been given, the deposited amount is utilised against accrued charges or a proportion of same. Kindly note that the estimated charge may differ from the final account depending on the actual services rendered. Clients are therefore responsible for settlement of differential costs. In cases whereby settlement of treatment cost has not been approved by an insurance agreement, sponsorship or third party payer, the client is required to take full responsibility and settle accounts. 

I have read and understood and accept the above terms and conditions, and agree to abide by said requirements herewith towards this Mediclinic Middle East facility or any of the other hospitals or clinics in the Mediclinic group in the United Arab Emirates. I have read the details on my/the patient’s registration form and confirm that they are correct.

تسديد الحساب والعلاج

 وثيقة الموافقة على تحمل المسؤولية

 

نرحب بكم في عائلة ميديكلينيك ونود تبليغكم بأنه بتعبئة نموذج التسجيل هذا ، سيتم إدخال المعلومات الخاصة بكم في سجل صحي الكتروني موحد يمكننا من الوصول الى سجلاتكم من خلال مجموعة المستشفيات/ العيادات التابعة لنا في الإمارات العربية المتحدة

أنا، المريض الموقع أدناه، أطلب الحصول على الرعاية الصحية والعلاج من ميديكلينيك الشرق الأوسط أو لأي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة. وأوافق وأصرح بما يلي


موافقة عامة

بالتوقيع أدناه، أصرح لميديكلينيك الشرق الأوسط أو لأي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة وموظفيها بإجراء أية فحوصات واختبارات وإجراءات تشخيصية وتقديم أية أدوية أو علاج ضروري لتقييم صحتي والمحافظة عليها بفعالية ولتقييم وتشخيص ومعالجة مرضي أو الإصابات اللاحقة بي. أدرك بأنه من مسؤولية مقدمي الرعاية الصحية بيان أسباب أي فحص أو اختبار أو إجراء تشخيصي محدد وخيارات العلاج المتوفرة والمخاطر الشائعة والمنافع المتوقعة المرتبطة بهذه الخيارات ودورات العلاج البديلة


الإفصاح عن المعلومات الشخصية والطبية

أدرك بأن عنوان البريد الالكتروني الذي قدمته في نموذج التسجيل سيستخدم كوسيلة اتصال بيني وبين ميديكلينيك الشرق الأوسط أو لأي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة

عند تعبئة هذا النموذج، أصرح بموجبه للمستشفى بتقديم أية معلومات أيا كانت طبيعتها بخصوص علاجي في العيادة، بما في ذلك لكن دون حصر الأوضاع/الأمراض المصاحبة الحالية لشركة التأمين أو لأي طرف آخر مسؤول عن الدفع لأغراض تحديد حق الاستفادة وإجراء الدفع، وبالتالي تحمل المسؤولية عن التسوية المالية للفواتير الطبية الخاصة بي

يجوز لميديكلينيك الإفصاح عن اسمي وعنوان البريد الالكتروني الخاص بي وعما إذا كنت مريضا بحاجة لمعالجة طبية أو مريضا بحاجة للجراحة لأي طرف ثالث متعاقد معه خارج الإمارات العربية المتحدة لأغراض إجراء تحليل ضمان الجودة نيابة عن ميديكلينيك ويجوز لذلك الطرف الإفصاح عن هذه المعلومات إذا سمحت أي من القوانين المعمول بها أو المتطلبات التنظيمية في الولايات المتحدة الأمريكية بذلك أو تطلبت ذلك. سيتم تخزين هذه المعلومات و/أو معالجتها الكترونيا وفقا لقواعد وأنظمة الخصوصية ذات العلاقة في الإمارات العربية المتحدة

إن ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة ملزم بموجب الأنظمة الاتحادية بتقديم بعض البيانات/المعلومات المتعلقة بالمرضى وأوافق بموجبه على استخدام المعلومات الخاصة بي حسبما هو مطلوب قانونا

أقر أيضا بأن هذه الموافقة تخضع للقوانين والاختصاص القضائي لدولة الإمارات العربية المتحدة


تصريح بارسال تقرير الفحص الطبي

يمكن ارسال تقرير الفحص الطبي الروتيني الذي يطلبه المريض/ ولي الأمر بواسطة الهاتف أو البريد الالكتروني كتقرير غير مشفر على عنوان البريد الالكتروني المقدم من المريض والمسجل في نظام ميديكلينيك


الا أن التقرير لا يمكن ارساله حسبما ذكر آنفا الا بعد استيفاء الشروط التالية

على المريض/ ولي الأمر الذي يطلب التقرير أن يذكر بشكل صحيح عنوان البريد الالكتروني  المسجل في نظام ميديكليني

على المريض/ ولي الأمر الاجابة بشكل صحيح على أي سؤالين من اسئلة الأمن التالية

أسم الام قبل الزواج

تاريخ ميلاد المريض

رقم هوية المريض

تفاصيل آخر زيارة للمريض

أؤكد بموجبه بأن عنوان البريد الالكتروني المقدم من قبلي في نموذج طلب التسجيل هو العنوان الصحيح وأنني الوحيد الذي يمكنه الدخول الى البريد الالكتروني  الذي قدمته الى ميديكلينيك.  وعليه، لا تتحمل ميديكلينيك أي التزام أو مسؤولية عن التحقق من عنوان البريد الالكتروني الذي قدمته والذي يمكن ارسال أية معلومات عليه من خلال تقارير الفحوص الطبية الغير مشفرة التي قد أطلبها

كما أوافق وأؤكد على أن ميديكلينيك لن تكون مسؤولة ولن تكون تحت أي التزام بخصوص أية تكاليف أو نتائج مترتبة على ارسال تقارير الفحوص الطبية الروتينية الغير مشفرة لي، أو لولي أمري، بناء على الاستفسار الهاتفي أو الطلب من خلال الهاتف أو بالبريد الالكتروني بعد التحقق من صحة اسئلة الأمن المذكورة آنفا


الممتلكات الثمينة

أقر بأن ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة غير مسؤول عن فقدان أو تلف أية أموال أو مجوهرات أو مستندات أو أية أشياء أخرى ذات قيمة


الموافقة المالية

يتوجب على العملاء ضمن الإطار الزمني المتوقع أثناء زيارة المستشفى أو الإقامة فيها تحمل المسؤولية الشخصية والوفاء بأي التزام مالي تجاه ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة بغض النظر عن طريقة ومصدر الدفع (أي: الدفع الذاتي أو شركة التأمين أو شركة الكفالة أو غيره). في الحالات التي يتم فيها تقديم رسوم تقديرية، يستخدم المبلغ المودع مقابل الرسوم المستحقة أو نسبة منها. يرجى العلم بأن الرسوم المتوقعة قد تختلف عن الحساب النهائي بالاعتماد على الخدمات الفعلية المقدمة.

وبالتالي، يتحمل العملاء المسؤولية عن تسوية الفرق في التكاليف. في الحالات التي لا تتم فيها الموافقة على تسوية تكلفة العلاج بموجب اتفاقية التأمين أو الكفالة أو من قبل الطرف المسؤول عن الدفع، يتوجب على العميل تحمل المسؤولية التامة وتسوية الحسابات

لقد قرأت وفهمت وأوافق على الشروط والأحكام المبينة أعلاه وأوافق على الالتزام بالمتطلبات المذكورة طيه تجاه ميديكلينيك الشرق الأوسط أو أي من المستشفيات أو العيادات ضمن مجموعة ميديكلينيك في الإمارات العربية المتحدة لقد قرأت التفاصيل المبينة في نموذج التسجيل الخاص بي/ بالمريض وأقر بأنها صحيحة