ما الجديد في علاج سرطان الثدي؟
تختلف أنواع سرطان الثدي وخصائصه من حالة إلى أخرى، ويتم اختيار العلاج بشكل متزايد بناءً على الخصائص المحددة لكل ورم. وقد أتاحت التطورات في علاج سرطان الثدي خيارات جديدة، تشمل العلاجات الموجّهة، ومقترنات الأجسام المضادة بالأدوية، وأساليب علاجية لمختلف الأنواع الفرعية من سرطان الثدي.
تعتمد القرارات العلاجية على عوامل عدة مثل حالة مستقبلات الهرمونات ومستقبل HER2، والتغيرات الجينية أو الجزيئية، ومرحلة المرض، وما إذا كان السرطان قد انتشر.
الدكتور مهند دياب هو استشاري في طب الأورام ويتمتع بخبرة تخصصية في سرطان الثدي. ومع التطورات في العلاج الموجّه والعلاج المناعي والعلاج الهرموني، تواصل خيارات علاج سرطان الثدي تطورها، لا سيما بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الثدي المتقدم أو النقيلي.
بشكل عام، هناك ثلاثة أنواع من سرطان الثدي، ولكن تمت مؤخراً إضافة أنواع أخرى، ويتم علاجها بطريقة مختلفة عما كان متبعاً في السابق. أما الأنواع الثلاثة السابقة فهي:
سرطان الثدي الإيجابي لمستقبلات الهرمونات والسلبي لـ HER2
يُعد فولفيسترانت (Fulvestrant) أحد خيارات العلاج الهرموني، بينما يُعد إيلاسسترانت (Elacestrant) أحد خيارات SERD الفموية للسرطانات التي تحمل طفرة ESR1. وبالنسبة للمرض المتقدم الذي يحمل طفرة ESR1 بعد علاج هرموني سابق، تشمل الخيارات المعتمدة تنظيمياً إيلاسسترانت (Elacestrant)، وإملونسترانت (Imlunestrant)، وفيبديجيسترانت (Vepdegestrant). وبالنسبة للأورام التي تحمل تغيرات في مسار PI3K، تشمل خيارات العلاج الموجّه كابيفاسيرتيب (Capivasertib) مع فولفيسترانت، وألبيليسيب (Alpelisib) مع فولفيسترانت.
علاج سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2
بالنسبة لسرطان الثدي النقيلي الإيجابي لـ HER2 الذي ظهر حديثاً ولم يسبق علاجه، يُعد استخدام تراستوزوماب (Trastuzumab) مع بيرتوزوماب (Pertuzumab) وأحد أدوية التاكسان مثل دوسيتاكسيل (Docetaxel) أو باكليتاكسيل (Paclitaxel) من الأساليب المفضلة، يليه العلاج المستمر بتراستوزوماب وبيرتوزوماب.
وتشمل العلاجات الرئيسية الموجّهة لـ HER2 عبر الخطوط العلاجية المختلفة فام-تراستوزوماب ديروكستيكان (Fam-trastuzumab deruxtecan)، وأدو-تراستوزوماب إمتانسين (Ado-trastuzumab emtansine)، وتوكاتينيب (Tucatinib) المستخدم مع كابيسيتابين (Capecitabine) وتراستوزوماب، ولاباتينيب (Lapatinib)، ونيراتينيب (Neratinib)، ومارجيتوكسيماب (Margetuximab).
ويُقترح استخدام فام-تراستوزوماب ديروكستيكان بعد تطور المرض أثناء العلاج بتراستوزوماب/بيرتوزوماب/التاكسان، مع مراقبة مرض الرئة الخلالي أو الالتهاب الرئوي.
سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 مع نقائل دماغية
أدى توكاتينيب مع كابيسيتابين وتراستوزوماب إلى تحسين البقاء على قيد الحياة دون تطور المرض والبقاء الإجمالي مقارنة بكابيسيتابين وتراستوزوماب لدى المرضى الذين سبق علاجهم من سرطان الثدي النقيلي الإيجابي لـ HER2، بما في ذلك المرضى الذين لديهم نقائل دماغية، وهو معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لهذا الاستخدام.
علاج سرطان الثدي الثلاثي السلبي
بالنسبة لسرطان الثدي الثلاثي السلبي النقيلي الإيجابي لـ PD-L1 مع درجة CPS ≥10، تمت الموافقة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على بيمبروليزوماب (Pembrolizumab) بالاشتراك مع العلاج الكيميائي أو ساسيتوزوماب جوفيتيكان (Sacituzumab govitecan)، كما تشير الإرشادات المذكورة إلى بيمبروليزوماب مع ساسيتوزوماب جوفيتيكان.
وشملت أدوية العلاج الكيميائي المستخدمة مع بيمبروليزوماب في دراسة KEYNOTE-355 ناب-باكليتاكسيل (Nab-paclitaxel)، وباكليتاكسيل (Paclitaxel)، أو جيمسيتابين (Gemcitabine) مع كاربوبلاتين (Carboplatin).
كما يُعد ساسيتوزوماب جوفيتيكان خياراً مناسباً في الخطوط العلاجية اللاحقة لسرطان الثدي الثلاثي السلبي النقيلي، مع وجود أدلة من تجارب عشوائية على تحسن البقاء الإجمالي مقارنة بالعلاج الكيميائي الذي يختاره الطبيب.
فئات إضافية ذات أهمية سريرية
1. سرطان الثدي منخفض أو شديد الانخفاض في تعبير HER2 (HER2-low أو HER2-ultralow): أورام لا يوجد فيها تضخيم لـ HER2 ولكن لديها تعبير منخفض لـ HER2، وقد تكون مؤهلة للعلاج بفام-تراستوزوماب ديروكستيكان في حالات المرض المتقدم.
2. السرطانات السلبية لـ HER2 والمرتبطة بطفرات BRCA الموروثة (BRCA1/2): فئة فرعية قد يكون فيها العلاج بمثبطات PARP مثل أولاباريب (Olaparib) مناسباً في حالات المرض النقيلي وبعض حالات المرض المبكر عالية الخطورة.
سرطان الثدي السلبي لـ HER2 والمرتبط بطفرات BRCA الموروثة
تمت الموافقة على أولاباريب (Olaparib) لحاملي طفرات BRCA1/2 الموروثة المصابين بسرطان الثدي النقيلي السلبي لـ HER2 والذين سبق علاجهم بالعلاج الكيميائي، كما يُقترح أيضاً في حالات طفرات BRCA1/2 الجسدية الممرضة وطفرة PALB2 الموروثة بعد العلاج الكيميائي.
وبالنسبة لسرطان الثدي الثلاثي السلبي النقيلي لدى المرضى الذين يحملون طفرات BRCA الموروثة وسبق علاجهم بالعلاج الكيميائي، يُقترح استخدام مثبط PARP فموي بدلاً من العلاج الكيميائي، وتدعم بيانات التجارب فعالية أولاباريب وتالازوباريب (Talazoparib) مقارنة بالعلاج الكيميائي أحادي الدواء.
وفي سرطان الثدي المبكر عالي الخطورة والسلبي لـ HER2 لدى المرضى الذين يحملون طفرة BRCA موروثة بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد أو المساعد، حصل أولاباريب كعلاج مساعد على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية.
سرطان الثدي منخفض التعبير لـ HER2
حصل فام-تراستوزوماب ديروكستيكان (Fam-trastuzumab deruxtecan) على موافقة تنظيمية دولية لعلاج سرطان الثدي المتقدم منخفض التعبير لـ HER2 بعد تلقي علاج كيميائي سابق في المرحلة النقيلية، أو في حال عودة المرض أثناء العلاج الكيميائي المساعد أو خلال ستة أشهر من استكماله.
وفي حالات سرطان الثدي النقيلي منخفض التعبير لـ HER2 بعد العلاج الكيميائي السابق، أدى فام-تراستوزوماب ديروكستيكان إلى تحسين البقاء على قيد الحياة دون تطور المرض والبقاء الإجمالي مقارنة بالعلاج الكيميائي الذي يختاره الطبيب، وتشمل آثاره الجانبية نقص العدلات، وفقر الدم، والغثيان، ومرض الرئة الخلالي.